关于沈洁琼等诉上海东方医院医疗服务合同纠纷案件

原告对其所提供的证据及病历的质证意见书（一）

【证据一】

证据名称：居民死亡医学证明书，复印件。

证据目的：1、证明患者徐美娣在东方医院死亡的事实。

2、证明患者徐美弟的死亡原因是由被告实施的“二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换加冠状动脉搭桥手术”（DVR+CABG）引起，直接死亡原因是高钾血症，心律失常。

质证意见：

此件由被告开出，原告在办理有关户口注销手续时复印，原件现存于浦东新区疾病控制中心。

这份证据，证明了患者徐美弟的死亡原因与被告所做的手术以及术后因被告用药过错所产生的高钾血症有直接的因果关系。

【证据二】

证据名称：患者徐美弟在被告医院的住院病案首页、入院记录、手术记录、死亡小结。

证据目的：1、证明原告与被告存在医疗服务合同关系。

2、证明被告在履行合同过程中存在人为扩大手术指征和篡改病历的违约违法行为。

质证意见：

在入院记录上的48小时内主治医师诊断；初步诊断；死亡小结中的门诊诊断；入院诊断都是：冠心病、劳累型心绞痛、心功能Ⅱ级、高脂血症。根本就没有风心病（风湿性心脏病）和二尖瓣狭窄的诊断。

在入院记录上的现病史栏目中有这样的记录：无气促，无咳嗽、咳痰，无咯血，无咳粉红色泡沫痰。这些都是风心病和二尖瓣狭窄的症状，没有这些症状就意味着徐美弟根本就没有风心病和二尖瓣狭窄的疾病。

2006年2月8日、2月13日，病程记录中得出的诊断是：冠心病、劳累型心绞痛、瓣膜退行病变、二尖瓣大量返流、房间隔缺损、心功能Ⅱ级、高脂血症。并明确指出患者的瓣膜病，从听诊、X线、心电图、心超检查来判断，徐美弟的病史、体征均与风湿性病变不符。

可是，在手术记录中，有一个“手术前诊断”的栏目，在这个栏目填写的内容中，却出现了“风心病、二尖瓣狭窄”的字样。这是被篡改的病史。我们查遍手术前的所有检查报告和诊断意见，发现在手术前从未得出“风心病、二尖瓣狭窄”的结论。被告凭什么把手术前从未有过的诊断结论写在这里？

“手术前诊断”，顾名思义，在手术前早已产生，已经记录在病历上了。而手术记录是在手术过程中写的，在写手术记录时，“手术前”这个时点已经成为历史，书写者不可能重新再做一次“手术前”的诊断，他所应该做的只允许把原先已在病历上的术前诊断内容如实照抄上去，没有权力再做任何改变。

而这份手术记录却把手术前诊断中原有的内容“劳累型心绞痛、瓣膜退行病变、心功能Ⅱ级、高脂血症”的客观诊断故意略去不写，换上了“风心病、二尖瓣狭窄”这些在原先手术前诊断中根本就没有的虚构的内容。区区几个字，意思完全被篡改了。

因为事实上，在术前诊断的过程中，查出来的所有症状都是属于冠心病和瓣膜退行性病变方面的内容，没有任何二尖瓣置换的手术指征。但是，被告既然打算把病人本来不该换的二尖瓣换掉，就必须在手术后诊断中写上与之相对应的诊断作为换瓣的理由。于是他们把虚构的“风心病、二尖瓣狭窄”写在手术后诊断中。因为“风心病”即风湿性心脏病，在医学上是造成二尖瓣狭窄主要原因，是二尖瓣换瓣的重要指征。

但是，由于卫生部颁布的《病历书写基本规范》规定，手术记录中不仅要写下手术后诊断，而且还要同时写下手术前的诊断，而且这两个诊断是写在同一页纸上并紧挨在一起的。如果手术前诊断的内容是“劳累型心绞痛、瓣膜退行性病变、心功能2级、高脂血症”，而手术后诊断却是“风心病、二尖瓣狭窄”，这两种疾病的病因与病理特点区别太大，如果写在一起实在不合常理，会让人一眼就看出破绽。

为了掩人耳目，被告干脆把把手术前诊断的内容也改了，自以为这样一改就可以天衣无缝地把没有手术指征的手术变成了有手术指征的手术，使他们人为扩大手术指征的故意行为更为隐蔽。却不料反而暴露了他们弄虚作假，篡改病历，故意扩大手术指征，损害患者利益的恶意动机。同时也证明了，在这个手术记录上，被告关于“风心病、二尖瓣狭窄”的手术后诊断也不会是客观、真实、准确的。

根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》规定，手术记录必须由手术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。而这份手术记录的手术者刘中民，既不亲自书写手术记录，又不在手术记录上签名，严重违反了《病历书写基本规范》的规定，反映了被告方严重不负责任的医风医徳，也是对医疗服务合同的严重违约。

由于这份手术记录极不规范，没有手术者的签名，故手术记录中所描述的其他一些内容如“鱼精蛋白过敏”等，也是不可采信的。

【证据三】

证据名称：养老金核定证明。

证据目的：证明死者徐美弟生前有固定收入退休金每月890.5元。

质证意见：

《个人账户终止及供养直系亲属死亡待遇计算核定表（养老）》《和上海市基本养老保险费支出结算表》，是患者徐美弟生前所在单位人事部门出具的文书，并有社保局盖章，可以证明徐美弟生前有固定收入养老金每月890．5元。

【证据四】

证据名称：居民死亡推断书（盖章），居民死亡医学证明书复印件（盖章）

证据目的：1、证明患者徐美娣在东方医院死亡的事实。

2、证明患者徐美弟的死亡原因是由被告实施的“二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换加冠状动脉搭桥手术”（DVR+CABG）引起，直接死亡原因是高钾血症，心律失常。

质证意见：

此证据的内容与【证据一】基本相同，区别在于，居民死亡推断书由上海市浦东新区疾病预防控制中心根据存档资料开出，居民死亡医学证明书复印件加盖上海市浦东新区疾病预防控制中心生命统计专用章，以证明其真实性。

这份证据证明了患者徐美弟的死亡原因与被告所做的手术以及术后因被告用药不当所产生的高钾血症有直接的因果关系。

【证据五】

证据名称：心脏超声、心电图检查报告；介入检查前、胸心外科术前、输血前、器械植入前、麻醉前的谈话记录

证据目的：证明被告人为扩大手术指征，医疗行为违法违约。

质证意见：

“超声检查报告”是患者徐美弟在手术前唯一的一份心脏超声检查报告。检查日期在2006年2月7日，当时她还在内科病房，从报告上看，评价心脏的重要指标——射血分数为73％，跟正常人一样。报告上说，心脏主动脉瓣增厚、回声增强，余瓣膜回声及活动正常。所谓“余瓣膜”就包括二尖瓣。回声及活动正常，就说明二尖瓣并没有增厚、钙化等症状，活动状况也很好，并没有出现狭窄、粘连等风湿性病变的情况。

二尖瓣唯一的症状就是有中量返流，这是一般老年人普遍存在的退行性病变，根本成不了换瓣的理由。

这份“超声检查报告”证明，患者的二尖瓣根本就没有达到需要换瓣的手术指征。如果后来转到外科病房后，还是认为要换瓣，那至少应该对二尖瓣再次作进一步的检查，明确瓣膜病变的性质及其严重程度（包括瓣口面积、瓣叶增厚或钙化的范围和程度等）。确认存在换瓣的手术指征，才能做出决定。但是被告却在没有做进一步的检查之前，就做出了置换二尖瓣的决定。显然是违反医疗常规的，也是不正常的。

医学上对瓣膜置换的原则是有规范的，能够做修复手术，就不应该做换瓣手术，能够不换尽量不换，因为在没有必要的情况下，多换一个瓣，就会对病人心脏多造成一份损伤，会增加很多副作用和并发症，并提高了手术死亡率。

“介入检查与治疗手术志愿书及费用负担知情同意书”，也是2006年2月8日在内科时签的，从上面的拟定检查或手术名称来看，当时仅要求做了冠脉造影，主动脉瓣压力测定，心房造影和冠状动脉介入治疗(PCI)，并没有对二尖瓣作专门的检查要求。

“心电图报告单”上的临床诊断也只是冠心病，没有风心病和二尖瓣狭窄的诊断。

“在胸心外科术前同家属谈话记录单”、“输血治疗知情同意书”、“关于使用进口手术器械植入物费用负担告知书”、“麻醉前谈话记录”等文件上都可以看到术前拟诊：CAD、AS、MI、ASD的英文缩写。

经查，CAD是冠心病的英文缩写，AS是主动脉瓣狭窄的英文缩写，MI是心肌梗塞的英文缩写，ASD是房间隔缺损的英文缩写。这四种病里，没有一种是关于二尖瓣的诊断，都不能成为二尖瓣置换的手术指征。

而被告在“胸心外科术前同家属谈话记录单”的“拟定手术”栏目里写的却是DVR+CABG。DVR的医学含义中文翻译是二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换。CABG的意思是冠状动脉搭桥术。DVR+CABG就是二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换再加上冠状动脉搭桥手术，他们把二尖瓣也作为置换的对象了。

从这些英文缩写中我们可以看出，被告的“术前拟诊”和“拟定手术”并不对症。

冠心病的治疗手段是冠状动脉搭桥。心肌梗塞是冠心病的症状，冠心病治好了，心肌梗塞的症状自然就消失了。主动脉瓣狭窄的治疗手段是对主动脉瓣进行置换。房间隔缺损的治疗手段是对房间隔缺损的部位进行修补。这四种病，那一种也和二尖瓣置换术扯不上关系。企图通过置换二尖瓣来治疗这些病，就好像通过鼻腔手术治疗近视眼，或通过眼科手术治疗蛀牙一样，是及其荒谬的，完全是违反医疗常规的。

被告在没有对二尖瓣做出必须的定性定量分析，没有手术指征的情况下，却已计划切除患者徐美弟自体的重要器官二尖瓣，换上一个人工的机械瓣膜，由此，他们人为地扩大了手术指征，无端地，大大地增加了徐美弟心脏的损伤程度，不仅提高了手术死亡率，又为后来患者的死亡留下了隐患。他们这种视患者生命如儿戏，严重不负责任，严重违反医疗常规，严重违反《中华人民共和国执业医师法》的做法，极大地损害了患者的利益，最终夺去了患者的生命。他们为什么要这样做？！

“胸心外科术前同家属谈话记录单”虽经家属签字同意手术，但是，家属签字只表示同意院方在严格遵守国家医疗卫生管理的法律、法规、诊疗护理规范常规的前提下做手术，并没有允许院方有任何违反法律、法规、常规的行为。在这份文件上，被告所写的关于二尖瓣置换的内容，严重违反国家法律、法规、医疗常规。不仅是无效的，而且构成了合同违约。

在这份文件上，疾病名称和手术名称全部使用医学专业的英文缩写。被告在家属签字前并没有明确向家属履行告知义务说明这些英文缩写的确切含义，更没有告知术前拟诊和拟定手术之间的矛盾之处。没有依法履行“充分”、“通俗”和“真实”的告知，违反了风险告知的合同义务，也构成了合同违约。

对被告的所有违法、违规、违约行为，原告都有予以追究的权利。

【证据六】

证据名称：患者徐美弟于2002年4月在仁济医院的住院病史。

证据目的：证明徐美弟从未有过风湿性心脏病的病史。

质证意见：

这份病史的产生时间，距2006年2月徐美弟在东方医院住院相隔3年10个月。对于风湿性心脏病这种病程长达20年以上的慢性病来说，这份既往病史很有参考价值。

从这份病史来看，徐美弟在仁济医院住院期间，是作了充分的检查和诊断的。当时的门诊诊断、入院诊断、出院诊断都没有风湿性心脏病和二尖瓣狭窄的结论。风湿性心脏病和二尖瓣狭窄都是病程很长的疾病，不可能在3年前还没有一点征兆，而过了3年却已经到了非置换不可的地步。此证据可以从另一个角度证明，被告认为徐美弟患有风湿性心脏病和二尖瓣狭窄是完全没有根据的，是人为地扩大了手术指征。

【证据七】～【证据十三】

证据名称：【证据七】长期医嘱单，【证据八】临时医嘱单，【证据九】危重护理记录单，【证据十】床边血气分析报告，【证据十一】上海市东方医院病人住院费用清单，【证据十二】氯化钾注射液说明书，【证据十三】原告对病历中的氯化钾等药物输入记录按时间顺序汇总

证据目的：【证据七】至【证据十三】，进一步证明被告违反医疗常规，在用药和护理过程中存在严重过错。

质证意见：

一） 在【证据八】临时医嘱单的第十页上，我们看到2月21日12：00医囑上开的是为病人输入氨茶碱0.25克，可是在【证据九】危重护理记录单的第6页上，也是在2月21日12：00的时间，护士在执行时却将氨茶碱的输入量由0.25克变成了0.5克。足足增加了一倍。

氨茶碱的治疗剂量与中毒剂量相当接近，安全范围较窄，剂量过大或给药速度过快，都易引起严重的心脏毒性反应，表现为严重的心律失常，甚至心脏猝死。氨茶碱的中毒量和致死量与患者机体的敏感性和耐受性有关，个体差异很大。对55岁以上的老年人，或有心、肝、肾功能不全、低血压、持续发热的患者都会降低对氨茶碱的耐受性。氨茶碱不能与肾上腺素同时使用，因为它们之间有协同作用，可加重氨茶碱的毒性。

这些状况碰到一种就应该将输入剂量减半使用。

从病史上可以看到，用药时，患者的心脏刚做完换2个瓣，搭3个桥的大手术，离开手术室才16个小时，长时间血容量不足。患者的心脏、肾脏功能本来就极差，血压低至80/50左右，并持续高烧41.5℃达6个小时以上；而且病人不仅在此之前12小时内被注射过6毫克肾上腺素，并在这次注射氨茶碱的同时，又被注射了4毫克肾上腺素!

病人年龄、心脏条件、肾功能、持续发热、血压、药物相互作用等6种状况都需要减半使用，减到后来接近于零，根本就谈不上治疗效果，因此，就患者徐美弟当时这种身体状况，根本就不能用氨茶碱。

但是被告方非但没有注意到病人的实际状况和体质的耐受能力，反而把氨茶碱的剂量整整加大了一倍，而且还同时注射了增加毒性的肾上腺素，在如此多重打击下，病人能不中毒吗？

至于被告方曾对此解释说：这些氨茶碱是经过稀释后通过推泵输入病人体内的，而且并没有全部打进去，只打了一个小时就不打了，想以此证明氨茶碱对身体没有什么影响。原告认为这种解释是站不住脚的。

因为氨茶碱的输入方法本来就是要求稀释后缓慢静脉滴注，静脉推泵和静脉缓慢滴注并没有本质的区别，但是病人由于年龄大，心脏差，肾功能不全，血压低，持续高烧，对氨茶碱的耐受性极差却是客观存在的，护士在执行该医嘱时将0.25克变成了0.5克，输入剂量被增加了一倍，是实实在在的，同时被注入肾上腺素也是实实在在的。病人在用药一个小时后发生了严重的心律失常，心脏猝死这些典型的氨茶碱中毒症状，也是客观存在的。只打了一个小时就不打了，并没有全部打进去，就是因为一小时以后病人出现了严重的心律失常，心跳呼吸骤停这些典型的氨茶碱中毒症状，当然不能再打了。而且从此以后被告再也没有为徐美弟继续注射氨茶碱。可见，被告事后也已经意识到氨茶碱存在问题，不敢再用了。

种种现象表明，是由于被告对氨茶碱的不当使用使患者徐美弟中毒，再加上处置不当，使她在一个小时后就发生了心跳呼吸骤停的严重事件，刚做了大手术的心脏又要遭受剧烈的按压。经过抢救，心跳虽然恢复了，但心脏已经遭受的严重损伤却是无法弥补的，氨茶碱中毒对肾脏造成的损害也是严重的。

二) 在【证据八】临时医嘱单的第11页，【证据九】危重护理记录单的第6-7页上，我们看到2月21日13：20监护室医生开了氯化钾2克，硫酸镁4毫升，静脉推泵。仅仅过了5分钟，又开了氯化钾1.5克，静脉滴注，分两路同时向患者体内输入。

由于当时患者的血清钾水平为3.5，在正常范围之内。再一下子集中输入3.5克氯化钾和4毫升硫酸镁，短时间内迅速提高了患者的血清钾水平，超过了正常值，这两只药都是正离子，破坏了患者体内的电解质平衡。

【证据十二】氯化钾注射液说明书表明，氯化钾的禁忌症是：急性肾功能不全、慢性肾功能不全者禁用。滴注速度较快或原有肾功能损害时，会发生高钾血症。而患者当时已经出现尿少的症状，肾功能已经受损了。再加上在1小时前又不当输入了过量的氨茶碱，已引起心脏的毒性反应。此刻，再通过静脉推泵和静脉滴注分两路同时向患者体内输入氯化钾，又大大加快了氯化钾的输入速度。这一系列的错误做法都是违反医疗常规的，在这一连串的违规乱用药之下，病人马上心脏停跳，大便失禁。从药物输入到发生反应，心脏停跳，这一切都发生在短短的5－10分钟之内，因此相互之间有直接的因果关系。

三) 在【证据七】长期医嘱第3页上有一则输入氯化钾的记录，该医嘱开始执行时间是2月20日23时32分。停止执行时间是2月22日23时54分，而病人因高钾血症而宣告死亡的时间是2月22日23时43分。也就是说，整个输钾的过程一直延续到病人因高钾血症死亡后11分钟才停止执行。

给病人输入氯化钾的目的就是调节病人体内的血清钾水平，人体正常的血清钾水平是3.5－5.3。这一点我们可以从被告提供的病历中得到证实，在病历中有一份2006年2月6日的验血报告，这份由被告医院出具的验血报告表明，钾的正常值就是3.5－5.3。

当人体的血清钾水平到了5.5以上即可定为高钾血症。高钾是要死人的，这对于心脏专科的医务人员来说属于常识性问题。

【证据十】床边血气分析报告表明，2月21日21：36病人的血清钾为4.9，已经接近正常值的上限5.3，应该停止补钾。可是在此后的二十几个小时中，尽管多次血气分析报告显示病人的血清钾水平早已突破正常值并逐步升高，病人处于持续的高钾血症状态，但是这道输入氯化钾的长期医嘱却始终还在执行中，直到病人因高钾血症死亡后11分钟才停止执行这道夺命的医嘱。这那里是在治病救人？简直是在杀人哪！

2月21日23：00时，被告为患者通过腹透加入1克氯化钾，致使患者在2小时后化验出来血清钾浓度达到5.4，超出了正常值。（见【证据八】临时医嘱单的第15页、【证据十】床边血气分析报告）。

对此，被告辩解说，这1克氯化钾是加入腹透，并没有直接输入病人体内。对病人血钾升高没有关系。

原告认为，这种说法是站不住脚的。因为腹透机器是通过管道与人体相通的，加入腹透就是加入人体。如果说输入这1克氯化钾对病人血钾升高没有关系，那为什么2小时后化验出来血清钾浓度就从4.9升高到5.4呢？所以，原告认为，输入这1克氯化钾对病人血钾升高肯定有因果关系。

当病人血清钾浓度超出了正常值以后，被告方不但不积极采取措施把病人的血钾降下来，还在继续输入氯化钾，在一个夜班的9个小时中，总共输入氯化钾5.5克，致使病人的血清钾浓度始终高于5.5，处于持续的高钾血症状态，（见【证据九】危重护理记录单第12、13、14页）

被告方对此辩解说，夜班所统计的数字是包括中班在内的24小时输入总量，这5.5克氯化钾并没有在夜班时输入，而是在中班时输入的。

原告认为这种说法是没有道理的。因为在【证据九】危重护理记录单第14页上，明明白白地写着夜班总结，夜班总结就是夜班的总结，根据中国语文的语法规则，“夜班”是“总结”的定语，它决定了这个“总结”只能是夜班的总结，而不是其他班的总结，它可以包括在夜班这个时间段里发生的所有事情，但无论如何不应当包含非夜班时间段里发生的事情。

如果要统计24小时的输入总量，那也要另立24小时总结的标题，把夜班的输入量与其他班的输入量相加才是24小时的输入总量。而不可能把全天的输入总量放到一个夜班里去总结。

按照被告的说法，我们曾试着把中班和夜班的输液数字相加核对，发现两个班的统计项目不对，在夜班总结里，入量总量项下有输液量和推泵量两个小项目，而在中班统计里，却只有输液量，没有推泵量。即使把两个班的原始记录重新加一遍，入量总量的总数也对不上，如果试着按照被告的说法去理解夜班总结，整个就是一团乱麻，根本无法相加。

2002年卫生部颁布的病历书写基本规范第六条规定，病历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确。这个夜班的总结本来表述得很准确，语句通顺，标点正确，一点也没有什么歧义，但是如果按被告的解释：在夜班的总结里要把中班的工作内容也写进去，那这个总结反而变得表述不准确，语句不通顺，概念混乱了，这显然违反了病历书写基本规范第六条的规定。

综上所述，原告认为，被告的辩解是站不住脚的，既然这5.5克氯化钾是明白无误地写在夜班总结的标题下，我们理所当然地认定它是在夜班输入的，更何况，在夜班的整个时间段里，长期医嘱中关于输入氯化钾的医嘱始终没有停止过，护士为病人输入氯化钾是执行医嘱的行为，完全是合乎常理的，没有理由说它没有输入。

2月22日上午8：47，病人的血清钾浓度为6.3。此时患者已处在高钾血症状态下达7个小时之久了，按理绝对不能再输入氯化钾，可是我们从【证据九】危重护理记录单第15页上看到，被告在10：00时，又给病人输入了氯化钾1.5克。直接对病人的高钾血症状态起到了推波助澜的作用，自此，病人继续保持高钾血症状态直至死亡。

对此，被告辩解说，这1.5克氯化钾并没有实际打进病人体内，理由是在这天的危重护理记录单的第18页19：00时的早班小结里有一句话：余输液480ml 贺斯400ml 氯化钾1.5克。

就凭这一句话，就想把9小时以前已经执行完毕的护理操作记录否定掉，原告认为是不能成立的。

因为，首先，这1.5克氯化钾的输入是按照医嘱执行的，长期医嘱里关于输入氯化钾的医嘱并没有停止执行，当时仍有效。

其次，根据卫生部颁布的病历书写基本规范第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，护士在输入氯化钾的医嘱执行完毕以后，是当场及时记录在护理记录上并签字确认的，如果有笔误写错了，也应该按照病历书写基本规范，用双线划在错字上更正。现在【证据九】危重护理记录单第15页上关于输入氯化钾1.5克的当场记录，相当规范，有执行护士的签名，并没有用双线划在错字上更正的情况，完全是真实有效的。怎么能在9个小时以后轻易否定呢？

第三，护士在输入氯化钾的医嘱执行完毕以后，在护理记录单上写下的记录是原始记录，而9个小时以后，早班下班时做的小结只是另一个人事后的统计，她凭什么就能认定当时别人没有把氯化钾实际输入呢？事后统计应该以原始记录为依据，当事后统计数字与原始记录不一致时也应该以原始记录为准。

第四、在早班小结里写了“余氯化钾1.5克”只能表示有剩下1.5克药物这样一个事实。其原因可以是多种多样的，并不能证明这1.5克氯化钾就是当天上午10：00时输入的1.5克氯化钾，更不能证明当天上午10：00时没有输入这1.5克氯化钾。输药以后还有剩药，难道不可以吗？难道一个人吃完饭以后，因为锅里还有剩饭，就能认定他根本就没有吃饭吗？

【证据十一】是病人住院费用清单，从这份清单上看，被告为病人配的氯化钾数量，超过了临时医嘱和护理记录上所有记录的输入数量之和，包括将2月22日上午10：00时输入的这1.5克氯化钾都算进去还有多余剩药。所以，输药以后还有剩药，并不能证明这1.5克氯化钾没有输入。

据此，原告认为，被告在患者已经处于高钾血症的状态下，又给患者输入氯化钾的事实是客观存在的。整个过程有开嘱医师签名的医嘱，有护士签名的执行记录，是一个完整的医疗行为过程，完全具有法律效力，不容否定。

【证据十二】氯化钾注射液说明书表明氯化钾在患者高钾血症时禁用，药物过量就会引起高钾血症而致人死亡。被告的行为违反了氯化钾的使用规定，与病人因高钾血症而死亡有直接的因果关系。被告的用药过错也是一种合同违约行为。

四) 【证据十三】是原告根据病历中的氯化钾等药物输入记录按时间顺序汇总，主要是方便阅读病历以及比较药物输入与血清钾浓度之间的关系，如有不妥，以病历原始记录为准。

【证据十四】

证据名称：介入检查录像资料光盘

证据目的：证明被告医疗行为违约

质证意见：

这张光盘是在2006年8月4日从被告处复制来的，当时已距患者徐美弟死亡时间相隔5个多月，故不排除有造假的可能，但在未发现疑点之前，我们暂且认为它是真实的。

这是患者徐美弟留下的动态心脏影像资料，如果是真实的，在鉴定时有一定的参考价值。在一般电脑上就可以观看。

【证据十五】

证据名称：2006年5月15日原告与被告对话时的录音

证据目的：证明被告利用患者对医生的信任，虚构病情，人为扩大手术指征。事后又谎话连篇，是明显的对医疗服务合同的违约行为。

质证意见：

2006年4月，原告写了一封信给被告东方医院院长刘中民，对他们的医疗违约行为提出了质疑，为此，被告约原告于2006年5月15日再进行一次对话，地点在被告医院的医患办公室，由东方医院医患办主任汪子安，参与徐美弟手术的医生范慧敏代表被告方接待。

范慧敏在对话中反复强调说，徐美弟的瓣膜是风湿性病变，不是退行性病变，风湿性病变跟退行性病变是完全不一样的。退行性病变不需要换瓣，而风湿性病变必须换瓣（见谈话记录第2、11页）

这种说法的目的动机与范慧敏在书写手术记录时篡改病历是一致的，就是用谎话诱导原告接受“徐美弟的瓣膜病是风湿性病变，必须换瓣”这样一个虚构的事实，从而掩盖他们人为扩大手术指征的故意过错。然而范慧敏的这些谎话，恰恰证明了他们在写手术记录时篡改病历的行为是有主观故意的动机在里面的，而不是一时的笔误。因为如果是笔误的话只是一次性的，不可能在以后的谈话中反复坚持同样的观点。

2007年3月19日，本案第一次开庭，原告方第一次看到了原先封存的主观病历，这些病历更证明了范慧敏是在说谎。因为在这些病历中，有多处术前诊断认为徐美弟的瓣膜病只是退行性病变，根本就没有风湿性病变。尤其是在2月8日、2月13日的病程记录中更是明确地说，从听诊、X线、心电图、心超检查来判断，徐美弟的病史、体征均与风湿性病变不符。

既然已经排除了风湿性病变，只是退行性病变，而按范慧敏医生的说法，退行性病变是不需要换瓣的，被告为什么要按风湿性病变的处理方法把二尖瓣换掉呢？显然这是被告在夸大病情，实施了过度治疗的违法行为。

范慧敏又说徐美弟二尖瓣的风湿性病变，在手术前没有完全查出来，手术的方案是由刘中民在手术中根据病变的具体情况来决定的。（谈话记录第7、8、9页）这也是不符合事实的。

事实是：如果二尖瓣确有风湿性病变、狭窄的话，手术前利用超声心动图等手段完全是可以查出来的。这在为患者徐美弟做手术的主刀医生刘中民自己参与编写的医学著作《心脏血管外科学》中也写得很明白：超声心动图是一种非损伤性检查，对二尖瓣狭窄的诊断有特殊意义。它不仅能显示出二尖瓣的狭窄程度，而且能表达出大瓣小瓣和瓣下结构的病理状态以及其活动受限的功能状态，为二尖瓣狭窄的诊断和功能估计提供了定性和定量的客观依据。…利用该技术可以显示瓣膜的柔软程度，测算瓣口面积，并估计狭窄程度。（见【证据十八】）

由此看来，如果超声心动图没有查出风心病和二尖瓣狭窄的话，就说明患者的二尖瓣根本就没有这些病。

更何况，诊断二尖瓣是否有风湿性病变、狭窄，不仅可以从超声心动图看出来，而且还可以从听诊、X线、心电图的检查报告以及患者的病史、体征等多方面来判断。而2月8日、2月13日的病程记录已经详细说明了这些方面的检查全部不符合风湿性病变、二尖瓣狭窄的特征，这也足以证明徐美弟的二尖瓣根本就没有风湿性病变和狭窄的症状。手术记录中写的和范慧敏说的“徐美弟有风湿性病变、二尖瓣狭窄”的结论全是被告方恶意虚构的。

至于范慧敏说“手术的方案是刘中民在手术中根据病变的具体情况来决定的”。这更是谎话，因为实际情况是：被告在手术前三天的2月17日跟家属进行术前谈话时就已经决定要把二尖瓣换掉了，在当时的术前谈话记录上早就写上拟定手术名称：DVR+CABG（即二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换+冠状动脉搭桥手术）。

难道刘中民有先见之明，三天前就知道手术中看到的情况会与术前诊断差异如此悬殊吗？这当然不会，唯一可以解释的是，被告出于故意恶意目的，利用患者对医生的信任，故意欺骗患者，扩大手术范围。在明知患者没有风心病，明知不需要换掉二尖瓣的情况下，早就已经打算把二尖瓣换掉了。

至于被告的故意恶意目的究竟是什么，只有他们自己知道，或许是经济利益的驱动，或许是想操刀练习，也可能是为了做某种人体试验。但是，不管被告的具体目的是什么，有一点可以肯定：被告都是为了满足自己的某种需要，绝对不是以患者的利益为出发点来考虑的。

扩大手术指征的后果就是给患者的心脏造成了更大的、不必要的损害，增加了发生并发症的机率，提高了手术死亡率，为徐美弟后来的病情恶化留下了隐患，与最后的死亡有直接的因果关系。被告的这种严重不负责任的做法，违背了医院应该一切以病人为中心的基本医疗原则，是明显的对医疗服务合同进行的违法违约行为。

【证据十六】

证据名称：医药费、交通费、丧葬费、资料查询费、病史复印费收据、发票。

证据目的：证明由于被告的违约行为造成原告经济损失的部分金额。

质证意见：

这些票据的数额与起诉状上有些不同，主要是在起诉状上的交通费为289元，而实际发票为354元，起诉状上少算了65元。另外还增加了起诉状上没有列入的资料查询费和病史复印费127.5元，共计比起诉状中的数字多了192.5元。其他数字不变。

【证据十七】

证据名称：《南方周末》报：2006年12月7日第B9版新闻：《惊心１５月》；B10版《特别报道－上海东方医院治心术调查》；2006年12月21日第A2、A3版《上海东方医院再调查》；2007年2月8日第B10版《多名权威专家回应上海东方医院事件》

证据目的：证明被告的违法行为有深厚背景和道德基础，原告的指控并非空穴来风。

质证意见：

原告在指控中认为，在被告的行为中“不做必须的检查就为病人双瓣置换”“在书写手术记录时故意篡改病历”“明知病人已是高钾血症却还在继续大量输入氯化钾”这三大错误是普通正常医生一个都不可能犯的错误，如今这三个错误却同时出现在同一个病人身上，这显然不能用“操作失误”或“意外事故”来解释。这种反常的情况，使家属不得不认为被告医院对徐美弟实施的已经不是正常意义上的治病行为，他们并不是按一切从病人利益出发的原则来做事，而是在徐美弟身上实施了某种不可告人的人体试验，而后又用氯化钾使人致死，以达到既做了试验又不留把柄的目的。

这些指控涉及的已经不是医术问题，而是医德问题、医疗犯罪问题。医德问题是和一个医生的一贯作风相关的。这些报道揭示了被告方居然敢在没有资质的情况下，超范围行医，违背伦理学原则，拿活人做试验。是一伙胆子极大，医德沦丧的所谓“医生”，其实质就是医疗犯罪。

因此，原告认为被告方对死者徐美弟实施的种种违反医疗常规的行为决不是偶然的。原告根据自身的遭遇，指控他们实施的“已经不是正常意义上的治病行为，而是在徐美弟身上实施了某种不可告人的人体试验，而后又用氯化钾使人致死，以达到既做了试验又不留把柄的目的。”一点也不为过，根据他们的道德准则和一贯作风。只要他们认为必要，什么事都可以做得出来。

所以，这几篇报道对了解被告的医风医德，了解被告多处违约违法的思想根源是一个很好的佐证。

【证据十八】

证据名称：由人民卫生出版社出版的医学专著《心脏血管外科学》（第二版）

证据目的：证明徐美弟的二尖瓣如果真有风湿性病变、二尖瓣狭窄的话，手术前完全是可以查出来的。没有查出来的话，就说明二尖瓣根本就没有风湿性病变。

质证意见：

医学专著《心脏血管外科学》（第二版）是由人民卫生出版社出版的，兰錫纯、冯卓荣主编，刘中民参编。

兰锡纯，是心脏血管外科专家，又是中国心脏血管外科主要奠基人之一，他主编的医学专著《心脏血管外科学》在医学界是权威性的著作，被告方东方医院的院长刘中民也参与了该书的编写，如果他是一个正常正直的人的话，他没有理由否认这本书上的医学观点。

原告要引用该书的内容是：超声心动图是一种非损伤性检查，对二尖瓣狭窄的诊断有特殊意义。它不仅能显示出二尖瓣的狭窄程度，而且能表达出大瓣小瓣和瓣下结构的病理状态以及其活动受限的功能状态，为二尖瓣狭窄的诊断和功能估计提供了定性和定量的客观依据。…利用该技术可以显示瓣膜的柔软程度，测算瓣口面积，并估计狭窄程度。

以上论述充分证明，徐美弟的二尖瓣如果真有风湿性病变、二尖瓣狭窄的话，手术前完全是可以查出来的，不可能查不出来。没有查出来的话，就说明二尖瓣根本就没有风湿性病变。被告方关于“风心病、二尖瓣狭窄在手术前不一定能查出来，”的说法完全是为了掩盖他们过错的谎话。

【证据十九】

证据名称：上海科技出版社出版的《顾恺时胸心外科手术学》

证据目的：证明在做瓣膜手术前，病变的性质及其严重程度是可以查清且必须查清的。被告没有做到这一点，显然是违反了医学常规，也构成了合同违约。

质证意见：

医学专著《顾恺时胸心外科手术学》是由上海科技出版社出版的，顾恺时主编。顾恺时也是中国心脏血管外科主要奠基人之一，他的医学专著《顾恺时胸心外科手术学》也是权威性的，

原告要引用该书的内容是：二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜的诊断，不仅要求定性明确瓣膜病变的性质，而且要求定量明确各个瓣膜病变的严重程度以及心功能的状态，以利于决定手术方式和时机。一般情况下，根据病史、临床表现（重点是杂音性质），结合胸片和心电图等辅助检查，即可初步作出定性诊断。进一步结合心脏彩超检查，多可作出比较肯定的定性（包括病因）和定量诊断。

…需要特别强调，在术前应尽可能明确各瓣膜病变的性质及其严重程度（包括瓣口面积、瓣叶增厚或钙化的范围和程度等）。左心室舒张末容积及室壁厚度，以便制定出一个合理的手术方案和对术中可能出现的意外情况的防范或应急措施。

以上论述充分证明：在做瓣膜手术前必须查清病变的性质及其严重程度。这是起码的常规，在现在的医疗环境下，牙科医生拔一颗牙还要拍片检查呢，更何况心脏瓣膜是人体的内在重要器官，更来不得半点马虎。而被告方却在对二尖瓣的瓣口面积、瓣叶增厚或钙化的范围和程度等这些可以查清且必须查清的数据都没有取得的前提下，就作出了切除病人自体的瓣膜，换上一个人工机械瓣膜的决定，显然是不正常的，这样制定出来的手术方案不可能是合理的。被告的做法显然是违反了医学常规，是一种医疗犯罪行为。也构成了合同违约。

【证据二十】

证据名称：人民军医出版社出版，汪曾炜主编的《心脏外科学》

证据目的：证明在做瓣膜手术前，病变的性质及其严重程度是可以查清且必须查清的。被告没有做到这一点，显然是违反了医学常规，也构成了合同违约。

质证意见：

人民军医出版社出版的《心脏外科学》是一部心脏外科领域的巨著，此书的观点与前面两本一样，也是认为在做瓣膜手术前，必须对瓣膜病变的性质及其严重程度检查清楚，而且凭现有的技术手段是完全可以做得到的。

【证据二十一】

证据名称：山东科学技术出版社出版，吴清玉主编的《心脏外科学》

证据目的：证明在做瓣膜手术前，病变的性质及其严重程度是可以查清且必须查清的。被告没有做到这一点，显然是违反了医学常规，也构成了合同违约。

质证意见：

山东科学技术出版社出版，吴清玉主编的《心脏外科学》也是一部心脏外科领域的巨著，此书的观点与前面三本一样，也是认为在做瓣膜手术前，必须对瓣膜病变的性质及其严重程度检查清楚，而且凭现有的技术手段是完全可以做得到的。

（待续）