源自：李胜利教授超声影像诊断应用于产科观察胎儿并诊断胎儿疾病已有30余年的历史，近年来发展更为迅速并成为产科不可缺少的影像诊断工具。超声不仅可以用来显示正常胎儿 形态结构，实时地观察到胎儿在宫内的运动、行为及胎儿的血流动力学变化，而且能对胎儿的主要结构畸形进行筛查。在我国，虽然超声已广泛应用于妇产科临床， 但有关对基层医院胎儿产前检查的具体内容和检查规范等方面的资料尚少（1～4），尚未完全形成统一的认识。 有鉴于此，本文仅就国内基层医院超声检查在胎儿畸形筛查中的困扰作一初步分析，旨为提高我国产前超声诊断水平起到抛砖引玉的作用。如有不妥之处，还望各位 同仁批评指正。 一、 国内产前超声检查特别是基层医院常遇到的问题或困扰： 1、各地医院常根据自己的特点、技术水平设定各自的检查范围与内容，或根据各自的习惯检查胎儿。因此，不同地区和级别的医院提供的产前超声检查内容相差甚 远。据调查，有些医院甚至简单到仅测量双顶径，而有的则非常详细，包括颅脑、颜面部、心脏、胸部与腹部、四肢等。因此，需要可操作性强的全国性产前超声检 查原则与指南。 2、产前超声报告单中应涉及哪些内容?怎么描述？简单报告还是详细报告？现在国内很多医院都是根据自己医院及医生的“习惯”来写报告单，一些没看的胎儿结 构也按照“习惯”描写，或已经检查的结构按照“习惯”不发报告，有的报告单上简单到仅写一个股骨长度和双顶径。可见，需要产前超声诊断报告规范或基本原 则。 3、每个医院所使用的超声仪器参差不齐。一些医院超声仪器较差，其分辨率及穿透力都难以达到产科检查的要求，致使一些胎儿的某些结构不能清晰显示。 4、孕妇就诊检查胎儿畸形的时机不恰当。不少临床医生和孕妇存在着这样的认识误区，总以为胎儿越大检查出畸形的可能性越大。其实不然，检查胎儿畸形的最佳 时期卫生部明确规定是在孕18～24周（5）。因为随着胎儿的增大，虽然很多畸形也随着胎儿的发育而长大，但是随着胎儿长大，影响的因素也会相应增加，比 如羊水相对少、胎儿骨骼声影、胎位较固定等，都会影响胎儿许多结构的显示与观察。因此，错失了最佳产前检查时间，会影响胎儿畸形的检出。另外，有些胎儿畸 形表现仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，，形态 变化较明显者才有可能为超声检出。 5、尽管近几年在卫生部和中华医学会、中国超声医学工程学会领导下，大力开展产前诊断培训，但是超声医师产前超声检查专业培训仍然任重而道远。由于历史原 因各个医院对产前超声诊断的培训严重滞后和不足，从事超声检查的医师基础和技术水平参差不齐，致使检查方法参差不齐；另外目前我国尚没有开展胎儿产前超声 检查资格认证工作。很多情况都是医师靠自己所学的专业知识和经验来开展产前超声检查，必然会存在一定的主观性和片面性，在这种情况下，发生误诊、漏诊在所 难免。可喜的是国家卫生部已经开始重视对专科医师培训和对产前超声检查、准入制度及医师资格认证工作的探索，相信在不久的将来必会有很大的改观。 6、不少医院受检者太多，医生工作过度负荷，为了完成超额的检查数量，无法保证产前检查必须遵循的质量第一的原则。超声医生往往没有足够的时间对每个胎儿 进行详细系统的畸形筛查。比如基层妇幼保健院，每日要完成检查200人次左右的工作量，病人又多以产科为主，而超声仪器仅1-2台，人员才2-3人，从而 使每个孕妇检查时间严重不足，在这样短的时间内，要按规范要求仔细观察胎儿各个结构是不可能的，唯一的办法是对本应观察的内容省略，在这种情况下，漏诊和 医疗纠纷将是不可避免的。 7、媒体宣传以及某些广告片面夸大超声检查的作用，致使公众对超声检查期望值过高。例如，有些媒体对漏诊胎儿畸形的报道，只强调“做”了超声检查，而不管 在什么孕期检查，哪级医院检查，用的什么仪器设备，反正都是医生没有履行“注意义务”，是医师责任；殊不知许多胎儿畸形，因受多种因素影响产前超声检查并 不是100%能发现。 8、超声医师与孕妇沟通不够。由于多种原因，现在超声医生很少并重视和病人进行沟通。从目前医疗纠纷的案例来看，相当部分案例是由于超声医生检查后未能与 孕妇及时进行沟通所致。究竟超声能见到什么，这次检查看到了什么、没看到什么，意义何在，均未取得孕妇充分理解，甚至容易使孕妇产生误解或对超声检查期望 值过高。孕妇不明白超声对不同畸形的实际检出率，总认为胎儿超声检查未发现问题意味着胎儿一切正常。因此，必要的解释是非常重要的。 二、 对胎儿超声检查（产前超声检查）的几点思考： 为改变产前超声检查目前的困扰，结合我们的国情提出以下几点想法供领导和同行参考。 1、建立全国统一的可操作性强的产前超声检查原则与指南。希望在不久的将来能够建立起我国统一的产前超声检查原则与规范，使产前超声诊断有科学的规范化的原则做指导，达到产前超声诊断专业化、规范化。 2、分层次规范产前超声检查的内容、要求和各层次超声检查的报告。卫 生部全国产前诊断专家组在规范产前诊断方面，提出了产前超声检查分为常规超声检查、系统超声检查、胎儿超声心动图检查及针对性超声检查。此4种检查中所要 检查的目的、观察的具体内容各不相同。深圳市妇幼保健院根据自己的特点将产科超声检查的内容进行了详细规定，并认为胎儿产前超声检查应分多个层次，即一般 产科超声检查、常规产科超声检查、系统超声检查、针对性检查（包括针对特定系统器官的针对性较强的胎儿检查及胎儿超声心动图检查）（3。4）。许多发达国 家在产科超声检查的规范化方面做得非常全面，内容具体，可操作性强，同时随着技术的进步，其规范化内容也2-3年更新一次。新的内容更具体，更全面、更细 致。我国完全可以借鉴国外的这一经验，在初步形成我国的规范后，以后可以根据我国产科超声检查的普及、提高情况，做出具体调整与更新。 上述胎儿各层次超声检查所需时间各不相同，对于怀疑有结构异常的胎儿，检查所需时间会更多。此外不同层次的医院所能开展的产前超声检查项目及所承担的任务应该是不同的。其检查内容和所承担的任务应与医院级别相对应。 同时，也不是所有医院、每一位超声医师均能进行胎儿系统超声检查、胎儿超声心动图检查及针对性超声检查工作的。基层医院或一级医院，由于受仪器条件、人员 技术水平的限制，不宜从事胎儿系统超声检查，可以进行基本的胎儿超声测值，以评估胎儿基本发育情况；当然条件好，有这方面的设备和技术人才，也应鼓励开展 更为细致的胎儿超声检查如胎儿系统超声检查，但如果设备和人员均未达到要求，建议不要急于开展胎儿系统超声检查。 在临床工作中，实事求是是超声医师应遵守的职业操守之一，在产前超声检查这个领域更应该严格遵守。在检查过程中见到什么就报告什么，没有看到的部分不要用 惯性思维，比如在你没有检查胎儿四肢的情况下，报告中就不能写胎儿“四肢可见”，而应实事求是告知孕妇，胎儿常规超声检查中不包括此项检查内容或者因为胎 儿胎位、羊水过少等原因显示不清，这样即使胎儿四肢出现问题，孕妇及家属也会理解，从而避免了不必要的纠纷。孕妇及家属如果想要了解胎儿四肢情况，可申请 进行针对性的胎儿四肢检查。在你所在医院没有开展此项检查项目的情况下，应推荐到上一级已经开展此项检查的医院进行检查。这样既体现了医务人员的严谨与认 真，保护了超声从业人员自己，也体现了对病人高度负责的精神。 对于已开展了产前诊断的医院，应从加强硬件条件及人员培训方面加以重视，除了配备高清晰度及高分辨率的彩色超声检查仪器外，还应对超声科室从业人员加大培养力度，在具备高档仪器和较高技术人员的条件下，尽可能地开展详细的胎儿检查，防止畸形胎儿的出生。 3、对产科超声医师实施规范化的专科培训。建议超声专业委员会或卫生行政部门对从事产科超声医师进行有计划的专业培训。可以邀请在这方面做得好的国内、外 专家授课，也可采用其他形式进行培训，包括选送超声医生到这项工作开展得较好的专科医院进修培训、学习班培训、学术交流研讨、网上培训或者自学等方式进行 学习。据报道规范的产前超声培训及基础模拟培训对测试、提高、监督一个超声医师或技术人员在检查胎儿畸形技能方面是一个很理想的再继续教育方法（6）。 4、建立国家级及省级产前超声培训基地。作为对准备从事或已经在从事产前超声诊断的医师进行系统培训及对新技术的再培训的定点基地，同时要对产前超声检查的认证工作进行严格管理，实行持证上岗。 5、各级医院应合理解决病人多与超声医师或超声仪器相对不足的矛盾，给超声医师有足够的时间来对胎儿进行细致系统的检查。如果超声医师没有足够的时间对胎 儿的每个器官和结构（包括手足）进行逐一细致的检查和思维的时间，就很难避免误诊和漏诊。我们建议对于一位熟练的产前超声检查医生，每个病人检查的时间不 应少于20-30分钟。 6、超声医师与孕妇及家属尽可能地进行沟通。比如在检查前将超声检查的局限性以及本次超声所能检查的目的和内容告知孕妇；提倡在超声检查过程中，一边检 查，一边向孕妇介绍所显示的胎儿结构，加强医师和病人间的沟通；最后把检查结果向病人做相关的解释和说明，并明确告知孕妇及其家属这次检查中有那些应该显 示的结构此次因为什么原因而未能显示清楚，以及进一步讨论下一步应该怎么办等等问题。 7、加强普及宣传教育，使公众对产前超声诊断有初步认识，既对产前超声检查的作用和意义以及每次具体检查内容有所了解，也能对产前超声检查的局限性与时效性有所认知。 三、产科超声检查的难点问题： 由于要检查的胎儿解剖结构较多，各器官结构小，检查时间短，且随着妊娠的进展，胎儿各器官结构在不断生长发育中，其形态、结构、回声等在不同时期有不同的 表现，有些结构是胎儿期特殊结构，以及一些不常检查的结构等都构成了胎儿检查的难点问题。这里提及的难点问题，主要指以往易忽略的胎儿结构。实际上，超声 技术发展到今天，这些问题大部分已经可以得到较好的解决，还有部分尚未解决的问题需要广大同仁继续努力共同研究。 1、颜面部畸形 胎儿颜面部畸形是一种体表畸形，胎儿一出生，畸形就一览无遗。产前超声应尽可能诊断准确、可靠，减少假阳性和假阴性。近年来随着检查者对胎儿颜面部畸形的重视和仪器性能的改进，颜面部畸形检出率也逐渐提高。 深圳市妇幼保健院经过多年探索采用三平面立体正交法对确诊颜面部畸形很有帮助（7，8）：通过对颜面部结构的矢状、冠状、横切面三个相互垂直的正交切面扫 查，可明显提高颜面部畸形的检出率。该院三年内共检查出包括唇腭裂、小下颌、小眼、单鼻孔、喙鼻、小耳等15类颜面部畸形共243例，均经引产或产后证 实。唇裂合并腭裂的产前超声诊断相对容易。单纯腭裂尤其单纯不完全腭裂产前超声常难以显示其直接征象而不易诊断。作者通过产后标本和产前正常及腭 裂的超声声像详细对比研究观察，发现在胎儿处于过度仰伸位时，使声束从下颌或口裂水平进入并指向头顶部，可获得硬腭与软腭冠状与矢状切面声像图，如果出现 硬腭强回声带和/或软腭弧形中等回声中断时，应提示胎儿腭裂的可能诊断。通过犁状孔向后下扫查亦可获得腭裂的直接声像。 2、胎儿心脏畸形 四腔心切面声束头侧偏转法是一种快速简便易掌握的扫查方法（9、），即在显示四腔心切面后将探头略向胎儿头侧偏斜即可获得左右室流出道切面，较单纯四腔心 切面明显提高心脏畸形的产前检出率。该方法可用于快速筛查胎儿先天性心脏畸形，可对房室连接、心室与大动脉连接关系及心脏大小、大动脉内径大小及排列异常 的心脏结构畸形快速检出。 筛查出胎儿心脏异常者后，可以采用顺序节段分析法明确诊断胎儿心脏畸形类别。顺序节段分析法是通过系统分析心房的位置及其排列关系、心房与心室之间的连接 关系、房室瓣的类型、以及心室与大动脉的连接关系，分析诊断心脏腔室连接异常或位置异常等复杂的先天性心脏畸形的一种系统思维分析诊断方法。某些特殊切面对心脏畸形的诊断很有价值如三血管平面（3VV）或三血管气管(3VV-T)平面对诊断累及大动脉以及纵隔病变的诊断很有帮助，如主动脉、肺动脉狭窄或闭锁、永存动脉干、主动脉缩窄及主动脉弓离断、右位主动脉弓、永存左上腔静脉、下腔静脉离断等。 3、肢体畸形 肢体畸形种类繁多，受累部位亦多，形成原因复杂。如果不遵循一定的原则和掌握一定的方法，容易导致肢体畸形的漏诊，尤其是膝关节及肘关节以下的畸形。据报 道，肌肉骨骼系统及肢体畸形产前超声总的检出率较低，约为23%（10）-55%（11）不等。事实上国内因膝关节及肘关节以下的肢体畸形漏诊造成的医疗 纠纷已屡见不鲜。我们近年采用连续顺序追踪超声检测法（SCSA）检测胎儿四肢及其畸形，取得明显效果，检出率达到87.18％（12～17）。 4、胎儿染色体畸形 胎儿染色体畸形，也是超声检查难点问题之一，目前主要在以下几个方面进行深入研究（18，19）： （1）、11-13+6周的早期超声检查：胎儿颈项透明层（NT）、胎儿鼻骨、静脉导管血流等。 （2）、胎儿检查的软指标或微小异常：肠道强回声、肾盂轻度积水、脉络丛囊肿、股骨或肱骨轻度缩短等。 （3）、严重结构畸形与胎儿染色体异常问题：如十二指肠闭锁和房室间隔缺损，强烈提示21－三体；全前脑或正中唇腭裂和六指同时出现时常提示13－三体；小下颌、小耳及重叠指的出现有助于18－三体的诊断。 （4）、双胎妊娠的胎儿染色体异常问题。 5、其他难点问题 （1）、脑内结构的识别与颅脑畸形的诊断与认识问题。 （2）、少见畸形的诊断与认识问题。 （3）、双胎与多胎妊娠合并异常问题。 由于篇幅有限，这些问题未能深入展开讨论，请读者见谅。 总之，在过去的30年间，产前超声检查从无到有，已经有了飞速的发展，日益成为产科临床上不可缺少的影像诊断工具。在将来的30年，产科超声，将随着超声 医师理论和技术水平的不断提高，仪器设备方面的不断升级改进，三、四维超声的进一步完善，国家政策方面的不断加强和指导，产前超声检查水平势将有更大的提 高，产前超声诊断胎儿畸形将更早、更准确，并将在产前宫内介入治疗方面发挥更大作用。产前超声诊断将有更辉煌的未来。
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